Gesetzlich Krankenversicherte.

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Wenn's ums Geld geht

Fragen der Finanzen im Zusammenhang mit der zahnmedizinisch-zahntechnischen Versorgung sind im Hinblick auf den Versichertenstatus differenziert zu beantworten. Zweierlei gilt aber in jedem Fall:

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Sie haben die Wahl!

Unabhängig davon, ob Sie gesetzlich oder privat krankenversichert sind steht Ihnen jedenfalls der Weg zur gesamten Palette der Möglichkeiten moderner Zahnmedizin und Zahntechnik offen.

Der gesetzlich Krankenversicherte hat grundsätzlich Zuschussanspruch auf ausreichend, wirtschaftliche und zweckmäßige Leistungen. Was hierzu genau gehört, wird in Richtlinien festgelegt, die die Spitzenverbände der Krankenkassen und Zahnärzte bundeseinheitlich vereinbaren.

Der Leistungsanspruch des privat Krankenversicherten richtet sich nach dem Tarif, den er vertraglich mit seinem Versicherungsunternehmen fixiert hat.

Seit dem 01.01.2005 gilt nach einer entsprechenden gesetzgeberischen Reform im Bereich der Zahnersatzversorgung das System befundorientierter Festzuschüsse. Die Spitzenverbände der Krankenkassen und der Zahnärzte haben einen bundesweit einheitlich geltenden Katalog von Befunden erarbeitet und verabschiedet.

Hierzu mussten Millionen von bei der Gesamtplanung theoretisch denkbaren Befunden an ein zahlenmäßig übersichtliches Raster angepasst werden.

Die Befunde wurden in weniger als 10 Befundgruppen eingeteilt. Jedem der insgesamt etwa 50 in diesen Gruppen enthaltenen Befunde wurde wiederum eine feste Regelversorgung, also eine (nur) im Durchschnitt zum Befund passende Standardversorgung zugeordnet.

In einem letzten Schritt wurde eine durchschnittliche Kostenabschätzung dieser Regelversorgungen getroffen. Auf Basis dieser „Durchschnittskosten für die Durchschnittsversorgung“ wurde dann jeder Regelversorgung ein fester Zuschussbetrag zugeordnet.

+ Vorteil
Als Patient erhalten Sie seit dem 01.01.2005 im Gegensatz zu früher immer einen Zuschuss, unabhängig davon, für welche Therapieform Sie sich entscheiden.

Damit steht Ihnen der Weg zur gesamten Palette moderner Zahntechnik aus dem Meisterlabor offen, ohne dass Sie noch wie 2004 teilweise ohne Zuschüsse auskommen müssen. Ein Beispiel hierfür ist die Versorgung mit Implantaten und darauf aufgebauten Suprakonstruktionen.

+ Nachteil
Der standardisierte Regelversorgungskatalog kann natürlich aufgrund der Vielfalt der tatsächlichen medizinischen Gegebenheiten und auch aufgrund der Vielfalt der zahntechnischen Versorgungsmöglichkeiten nicht für jeden Fall die optimale Versorgung berücksichtigen.

Diesem Umstand trägt auch das dreizeilige Zahnschema auf Ihrem Heil- und Kostenplan Rechnung: Neben der Zeile für die fest definierte und die Zuschusshöhe determinierende Regelversorgung kann und wird hier deshalb häufig in der Zeile „Therapieplanung“ die tatsächlich angezeigte und in Absprache mit Ihnen vom Zahnarzt geplante, von der Regelversorgung abweichende tatsächliche Versorgung eingetragen.

+ Konsequenz
Der Festzuschuss deckt heute in sehr vielen Fällen nicht mehr wie früher (je nach Bonusanspruch) 50%, 60% oder 65% der tatsächlichen Kosten ab. Die Verantwortung für vermeintlich „teurer“ gewordenen Zahnersatz kann dem zahntechnischen Labor Labor nicht zugeschoben werden, auch wenn einige Kostenträger dieses gern unzutreffend behaupten.

Viele Zahnpatienten vergessen Vorsorge – bares Geld wird verschenkt! Wer nicht regelmäßig zum Zahnarzt geht, riskiert seinen Bonus für Zahnersatz.

Regelmäßige – mindestens jährliche – Vorsorgeuntersuchungen sind wichtig für die Zahngesundheit. Doch es gibt noch einen zweiten Grund für gesetzlich Versicherte:

Nur mit einem jährlichen Besuch beim Zahnarzt wird der vollständige Anspruch auf die Bonuszahlung bei Zahnersatz gesichert.

+ Regelmäßige Vorsorge spart Geld
Ein Aufschieben des Vorsorgetermins kann für Patienten teuer werden: Sie riskieren ihren Bonus für Zahnersatz. Die Krankenkassen sind gesetzlich verpflichtet, für Erwachsene, die alljährlich ihre Zähne untersuchen lassen, eine Erhöhung des Festzuschusses um 20 % (ab 5 Jahren regelmäßiger Kontrolle) beziehungsweise 30 % (ab 10 Jahren regelmäßiger Kontrolle) für Kronen, Brücken und Prothesen vorzunehmen.

Eltern sollten auch bei ihrem Nachwuchs auf regelmäßige Zahnarztbesuche achten: Kinder und Jugendliche müssen für die Bonusregelung nämlich zweimal im Jahr zur Vorsorgeuntersuchung.

Also: Am besten umgehend mit dem Zahnarzt einen Termin vereinbaren!

Nach Abschluss Ihrer Behandlung erhalten Sie eine detaillierte Rechnung. Selbstverständlich kann und wird Ihnen Ihr Zahnarzt alle Details der zahnärztlichen Rechnungslegung ausführlich erläutern.

Die Gesamtkosten setzen sich aus dem zahnärztlichen Honorar und den vom zahntechnischen Labor berechneten Material- und Laborkosten für die Zahntechnik zusammen.

+ Laborrechnungskopie erhalten?
Der Zahnarzt hat eine Kopie der Originalrechnung des zahntechnischen Labors an den Patienten weiterzugeben.

Darüber hinaus hat der Zahnarzt eine Konformitätserklärung des gewerblichen Labors weiterzugeben. Hierbei handelt es sich um eine rechtsverbindliche Erklärung des Labors, dass die zahntechnische Leistung den durch das deutsche Medizinproduktegesetz geregelten Anforderungen entspricht. Die Konformitätserklärung kann auf der Laborrechnung angebracht sein.

Für die zahntechnischen Leistungen ist darüber hinaus bei Fertigung in Deutschland der Herstellungsort (z.B. München) oder das Herstellungsland (z.B. Frankreich) bei Auslandsfertigung des Zahnersatzes mitzuteilen.

Alle einer Therapie (Gesamtversorgung) zuzuordnenden zahntechnischen Leistungen sind auf einer Laborrechnung aufzuführen.

+ Regeln für Kostentransparenz
Das zahntechnische Labor ist bei der Rechnungslegung an eine Reihe formaler Vorschriften gebunden. So werden Leistungen, die als Regelleistung entsprechend dem Festzuschusskatalog erbracht werden nach einem „Bundeseinheitlichen Leistungsverzeichnis“ (BEL) abgerechnet.

Leistungen, die außerhalb des Regelversorgungskataloges erbracht werden, dürfen aus Gründen der Rechnungswahrheit und -klarheit dagegen nicht nach diesem Verzeichnis abgerechnet werden. Hier kommen laborindividuelle Systematiken zur Anwendung.

Dieses betrifft die so genannten „gleichartigen Versorgungen“, bei denen Leistungen des Regelleistungskataloges um weitere Leistungen ergänzt werden, zum Teil und so genannte „andersartige Versorgungen“, bei denen im Gegensatz zur Standard Regelversorgung (z.B. herausnehmbare Klammerprothese) eine andere Versorgungsform (z.B. festsitzende Brücke) zum Einsatz kommt, vollständig.

Private Vorsorge wird auch beim Thema Zahnersatz immer wichtiger!

Ein gutes Gefühl: Die Kaufunktion und die natürliche Ästhetik kann unter Einsatz moderner Zahnmedizin und Zahntechnik wieder hergestellt werden.

Das ist besonders erfreulich angesichts der Tatsache, dass die Themen Zahnersatz, Krone, Brücke, Implantat oder Prothese früher oder später sicher jedermann betreffen. Auch die unbestreitbar vorhandenen Erfolge zahnärztlicher Prophylaxebemühungen werden Zahnersatz zukünftig nicht überflüssig machen.

+ Zahnersatzversorgungen werden aufwändiger
Im Gegenteil: Renommierte Wissenschaftler haben nachgewiesen, dass es selbst unter optimistischen Annahmen bis zum Jahr 2020 zu keiner wesentlichen mengenmäßigen Veränderung des Behandlungsbedarfes kommen wird.

Es wird allerdings zu Verlagerungen kommen mit stärkerem Einsatz von:

  • Einzelzahnversorgungen bei Jüngeren
  • Festsitzendem Ersatz (Brücken) im mittleren Alter und
  • Implantatgetragenem Ersatz bis ins hohe Alter

Dieses bedeutet letztlich: Die zahnmedizinisch-zahntechnischen Versorgungen werden zukünftig eher noch aufwändiger werden.

+ Leistungen der gesetzlichen Krankenkassen reduziert
Zuletzt mit Einführung des Systems befundorientierter Festzuschüsse sind still und leise weitere Zahnersatz-Leistungen aus dem GKV-Katalog gestrichen worden. Private Vorsorge ist deshalb auch in diesem Bereich von zunehmend enormer Bedeutung.

Dieses hat eine Vielzahl von Unternehmen der Privaten Krankenversicherung erkannt und bietet private Zahn-Zusatzversicherungen an. Vielfach geschieht dieses auch in Kooperation mit gesetzlichen Krankenkassen. Fragen Sie bei Bedarf auch dort nach.

+ Fluch und Segen: Tarifvielfalt
Die Tarife sind sehr unterschiedlich angelegt. Was auf der einen Seite bedeutet, dass jeder – egal ob 20 oder 40 Jahre alt – mit hoher Wahrscheinlichkeit das für ihn optimale Paket findet, bedeutet natürlich auch, dass es durchaus mit Arbeit verbunden ist, die Tarife zu vergleichen.

Besonderes Augenmerk sollte dabei neben der reinen Beitragshöhe auf folgende Aspekte gelegt werden:

Wichtige Aspekte:

  • Wenn prozentuale Erstattungswerte angegeben sind: Beziehen diese sich auf die Gesamtkosten oder auf den Eigenanteil? Es ist natürlich ein gravierender Unterschied, ob 50 % der Restkosten (nach Abzug der Kassenzuschüsse) erstattet werden oder ob 50 % der Gesamtkosten erstattet werden.
  • Auch wenn Verdoppelung des Festzuschusses als Versicherungsleistung vereinbart wird verbleibt in sehr vielen Fällen, in denen nicht ausschließlich die Regelversorgung gewählt wird, nach wie vor ein Eigenanteil. Selbst bei Wahl der Regelversorgung kann durch Materialkosten ein Eigenanteil entstehen.
  • Welche zahnärztlich-zahntechnischen Leistungen sind Bestandteil des Ver-sicherungsschutzes?
  • Gibt es Ausschlüsse (z.B. Inlays) und Begrenzungen?
  • Gibt es Wartezeiten?
  • Sind betragsmäßige Leistungseinschränkungen – ggfs. am Anfang der Vertragslaufzeit – Tarifbestandteil?
  • Werden Gesundheitsfragen gestellt oder erfolgt eine Aufnahme ohne Gesund-heitsfragen?

+ Fazit
Eine seriöse Beratung durch Ihren Versicherungs-Vertrauensmann wird in diesem Bereich eine große Hilfe sein.